HPV-Impfung für Sexarbeiterinnen ?
Können Sexarbeiterinnen noch von einer HPV-Immunisierung profitieren? Könnte/sollte Sexarbeiterinnen die HPV-Impfung empfohlen werden?
Ein Diskussions- und Thesenpapier (3. Fassung, Oktober 2011)
Zusammenfassung
Sexarbeiterinnen sind in einem weit überdurchschnittlichen Ausmaß durch onkogene HPV-Viren und daraus resultierende benigne und vor allem maligne Neoplasien bedroht. Die genitale Prävalenz von Hochrisiko-HPV (Abk. hrHPV) liegt bei ihnen etwa eine Größenordnung über der Prävalenz bei gleichaltrigen Frauen ohne Sexarbeit in der Anamnese, und die Verwendung von Kondomen reduziert das Infektionsrisiko pro Akt nur um ca. 50 bis 60 %. Aufgrund frequenten ungeschützten Oralverkehrs ist zudem die oropharyngeale hrHPV-Prävalenz (besonders HPV-16) um das Mehrfache erhöht, wobei die Datenlage für Sexarbeiterinnen bisher sehr schwach ist und nur ausgesagt werden kann, dass die oropharyngeale hrHPV-Prävalenz bei Sexarbeiterinnen (a) wohl unter 10 % liegt, (b) deutlich niedriger ausfällt als die genitale hrHPV-Prävalenz bei Sexarbeiterinnen gleichen Alters, (c) aber um ein Mehrfaches höher ausfällt als die oropharyngeale hrHPV-Prävalenz bei Frauen gleichen Alters ohne Sexarbeit in der Anamnese, (d) vermutlich mit dem Alter und/oder Dauer der Sexarbeit ansteigt (im Gegensatz zur genitalen hrHPV-Prävalenz) und (e) das bei Sexarbeiterinnen weit verbreitete Rauchen das Risiko persistierender oropharyngealer hrHPV-Infektion stark erhöht.
Sexarbeiterinnen unterliegen nachweislich einem um ein Mehrfaches erhöhten Risiko für cervikale Dysplasien (und damit auch daraus resultierenden Karzinomen). Cervikale Dysplasien sind ihrerseits statistisch eng mit einem hohen Risiko persistierender oropharyngealer HPV-Infektionen und auch mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko (im weiteren Lebensverlauf) korreliert. Cervikale HPV-Infektionen sind auch eng mit HPV-Infektionen in distaleren Abschnitten des weiblichen Genitaltrakts (Vulva, Vagina) korreliert und erhöhen aufgrund der engen anatomischen Bezüge auch das Risiko für einen analen HPV-Befall (selbst ohne Analverkehr in der Anamnese) auf etwa das 5-Fache im Vergleich zu cervikal HPV-negativen Frauen, verbunden mit einem erhöhten Risiko für anale Dysplasien und Analkarzinome.
Raucherinnen haben ein deutlich höheres Risiko für persistierende Infektionen mit onkogenen HPV-Viren sowohl im genitalen wie im oropharyngealen Raum. Fast alle Sexarbeiterinnen sind starke Raucherinnen. Da vor allem persistierende HPV-Infektionen die Grundlage für die Karzinogenese legen, sind rauchende Sexarbeiterinnen nach einer Infektion mit onkogenen HPV-Typen in überdurchschnittlichem Ausmaß dem Risiko einer sich daraus entwickelnden Krebserkrankung ausgesetzt.
Die STIKO-Empfehlungen sehen eine HPV-Regelimpfung bei 12- bis 17-jährigen Mädchen vor, wobei der Impfzyklus vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein soll. Gleichwohl weist die STIKO darauf hin, dass auch Frauen, die innerhalb des von der STIKO empfohlenen Zeitraumes keine Impfung gegen HPV erhalten haben, ebenfalls von einer Impfung profitieren „können“.
Dieser Frage wurde im Rahmen einer Literaturrecherche in Hinblick auf die Frage der Impfprävention von aktiven Sexarbeiterinnen nachgegangen. Wegen der Aktualität wurden dabei auch die Kongress- und Posterabstracts der letzten drei internationalen HPV-Kongresse (2009 bis 2011) berücksichtigt, da die Abstracts eventuellen daraus resultierenden Publikationen in peer-reviewten Fachzeitschriften erfahrungsgemäß ein bis zwei Jahre vorausgehen.
Studien zum protektiven Nutzen der HPV-Impfung bei Sexarbeiterinnen liegen noch nicht vor. Es gibt lediglich einen Kongressabstract, in dem von einer überdurchschnittlichen Immunogenität der HPV-Impfung bei Sexarbeiterinnen aus Peru berichtet wird: in Bezug auf den jeweiligen impfpräventiblen HPV-Typ bereits seropositive (also gewissermaßen „geprimte“) Sexarbeiterinnen entwickelten nach Komplettierung des Impfzyklus signifikant höhere Antikörpertiter als seronegative Kolleginnen [144].
Es ist davon auszugehen, dass fast alle Sexarbeiterinnen in irgendeiner Weise von einer HPV-Impfung profitieren würden, wobei das Ausmaß des präventiven Nutzens aber individuell sehr unterschiedlich ausfallen wird. Den größten Profit hätten HPV-16-/18-naive Sexarbeiterinnen zu erwarten; hier ist von einem Schutzeffekt auf dem Niveau der Regelimpfung auszugehen. Sexarbeiterinnen, die nicht mehr HPV-16/-18 naiv sind, die Infektion aber überwunden haben (d.h. ohne aktuellen HPV-DNA-Nachweis im Abstrich), wären in moderatem Umfang vor einer Reinfektion (oder Reaktivierung) desselben HPV-Typs geschützt, allerdings fällt der Schutz (etwas bis moderat) schwächer aus als bei naiven Frauen.
Eine HPV-Immunisierung verändert weder in positiver noch negativer Hinsicht den Verlauf einer zum Impfzeitpunkt bereits vorhandenen HPV-16- und/oder HPV-18-Infektion. Sexarbeiterinnen, die zum Impfzeitpunkt HPV-16 oder HPV-18 im Cervixabstrich aufweisen, werden daher am wenigsten von einer HPV-Impfung profitieren. Allerdings werden auch sie noch vor einer persistierenden Infektion mit dem jeweils anderen impfpräventiblen HPV-Typ sowie – via Kreuzprotektion – im moderaten Umfang gegenüber anderen onkogenen, nicht unmittelbar vom Impfstoff angesprochenen HPV-Typen geschützt. Im Falle einer Dysplasie verringert die Impfung außerdem das Rezidivrisiko nach Entfernung der Dysplasie.
Ein HPV-Test mit Cervix-Abstrichmaterial hat damit einen hohen prädiktiven Wert bezüglich des Nutzens einer HPV-Impfung bei Sexarbeiterinnen, und kann dazu beitragen, die Entscheidung für oder gegen eine Impfung zu individualisieren. Wenn sich weder HPV-16 noch HPV-18 aktuell nachweisen lässt, ist von einem hohen Nutzen der Impfung auszugehen, auch wenn der Test keine Aussage über HVP-16-/18-Naivität zulässt (hierfür wären Antikörpertests erforderlich).
Junge Berufseinsteigerinnen werden daher am meisten von der Impfung profitieren, da bei ihnen die Chance der HPV-16/-18-Naivität noch am höchsten ist. Aber auch ältere Sexarbeiterinnen bzw. solche mit längerer Berufsanamnese könnten wieder im erhöhten Umfang von der Impfung profitieren, da bei ihnen die Wahrscheinlichkeit einer prävalenten HPV-16-/18 Infektion wieder zurückgeht. Bei ihnen steht der moderate Schutzeffekt der Impfung vor Reinfektionen oder ggf. auch Reaktivierung latenter Infektionen sowie das verminderte Rezidivrisiko im Falle der Entfernung einer Dysplasie im Vordergrund.
Ganz unabhängig vom cervikalen Befund muss davon ausgegangen werden, dass mehr als 90 bis 95 % der Sexarbeiterinnen bezüglich persistierender oropharyngealer HPV-Infektionen und daraus resultierender Karzinome von einer Impfung profitieren dürften; (a) weil der Impfstoff die in Europa und Nordamerika für oropharyngeale Karzinome verantwortlichen HPV-Typen HPV-16 und –18 gezielt anspricht (spezifischer als das Spektrum der im genitalen Bereich onkogenen HPV-Typen); (b) weil die oropharyngeale hrHPV-Prävalenz bzw. HPV-16-Prävalenz bei Sexarbeiterinnen trotz der hohen Risikoexposition bei (in machen Studien sogar deutlich) unter 10 % zu liegen scheint. Damit kann mit einer Wahrscheinlichkeit von > 90 % davon ausgegangen werden, dass zum Impfzeitpunkt keine prävalente HPV-16/-18-Infektion im Oropharynx vorliegt.
Zwar ist bisher nicht direkt nachweisbar, dass eine HPV-Impfung vor oropharyngealen HPV-assoziierten Karzinomen schützt, was aber damit zusammenhängt, dass entsprechende Vorläuferläsionen – vergleichbar den PAP-Befunden am Cervix – fehlen, die als Surrogatmarker für den Impferfolg herangezogen werden könnten. Ein PAP-äquivalentes Vorsorgescreening im Rachen-/Tonsillenbereich erwies sich als nicht erfolgversprechend. Zahlreiche Indikatoren, die in der Arbeit diskutiert werden, sprechen aber indirekt zugunsten eines präventiven Effektes der HPV-Impfung auch im Oropharynx-Bereich.
Im Kontext von Sexarbeit ist von Bedeutung, dass bereits eine einzige Impfdosis zumindest für einen begrenzten Zeitraum von mindestens 4 Jahren einen Impfschutz bietet, der der dreifachen Impfung fast oder ganz gleichwertig ist. Vorausgegangene HPV-Expositionen mit einem impfpräventiblen Typ (also Seropositivität) haben dabei eine Primer-Wirkung und führen zu durchschnittlich höheren Antikörpertitern nach der Impfung. Darüber hinaus gibt es Indizien, dass HPV-Expositionen nach der Impfung einen Booster-Effekt haben. Aufgrund ihrer hohen HPV-Exposition – sowohl vor wie nach der Impfung – könnten Sexarbeiterinnen daher durchschnittlich höhere Antikörpertiter und damit eine bessere Immunantwort erreichen als die Normalbevölkerung, mit der Option einer überdurchschnittlichen Schutzwirkung der so geprimten und/oder geboosterten Immunisierung. Auch vor diesem Hintergrund sollten finanzielle Engpässe, einen vollen Impfzyklus nicht bezahlen zu können, nicht dazu führen, dass auf eine Immunisierung von Sexarbeiterinnen ganz verzichtet wird. Gerade bei jungen Berufseinsteigerinnen ist es wichtig, so schnell wie möglich zu impfen, zumal bereits eine einzige Impfung binnen weniger Tage bis Wochen zunächst erst einmal einen Schutz generiert, der zumindest für einen Zeitraum von 4 Jahren dem vollen Impfzyklus voll oder fast gleichwertig ist. Es macht daher keinen Sinn, die erste Impfung zu verzögern, um erst mal Geld anzusparen, das man für die Absolvierung des gesamten Impfzyklus benötigt. Nach derzeitigem Kenntnisstand muss davon ausgegangen werden, dass eine einmalige Impfung zu Beginn der Sexarbeit einen höheren Nutzen – in Bezug auf eine nur auf wenige Jahre angelegte Sexarbeit – bietet als eine dreimalige Impfung, die erst nach finanzieller Konsolidierung einige Monate später begonnen wird.
Fazit: Eine pauschale Aussage, eine HPV-Impfung bei Sexarbeiterinnen „käme zu spät“ oder wäre „sinn- und nutzlos“, erscheint nach der aktuellen Datenlage nicht gerechtfertigt. Selbst wenn der ideale Impfzeitpunkt, der den denkbar maximalen Impfschutz sichert, im Falle von aktiven Sexarbeiterinnen in vielen Fällen schon verpasst sein wird, muss davon ausgegangen werden, dass dennoch alle oder fast alle Sexarbeiterinnen in irgendeiner Weise von einer HPV-Impfung profitieren würden, jedenfalls wenn man das oropharyngeale HPV-Risiko in die Kalkulation mit einbezieht und davon ausgeht, dass Oralverkehr zumindest gelegentlich ungeschützt praktiziert wird. Das Ausmaß des präventiven Nutzens einer HPV-Impfung von Sexarbeiterinnen ist allerdings – abhängig von der bisherigen individuellen HPV-Erfahrung – sehr unterschiedlich, wobei ein HPV-Test mit Cervix-Abstrichmaterial einen hohen prädiktiven Wert für den Impfnutzen bietet und die Impfentscheidung individualisieren kann. Unabhängig von diesem Testergebnis sollten aber auch die oropharyngealen Risiken bei der Impfentscheidung nicht unberücksichtigt bleiben.
Den höchsten Nutzen der Impfung dürften haben: (a) junge Berufsanfängerinnen; (b) Sexarbeiterinnen, die in Bezug auf HPV-16 im Cervix-Abstrich DNA-negativ sind; (c) Sexarbeiterinnen, die häufig ungeschützten Oralverkehr praktizieren; (d) starke Raucherinnen wegen ihres erhöhten Risikos persistierender HPV-Infektionen.
Eine HPV-Immunisierung von Sexarbeiterinnen sollte dabei nicht an finanziellen Engpässen scheitern oder bis zur finanziellen Konsolidierung aufgeschoben werden, da für eine auf einen begrenzten Zeitraum angelegte Sexarbeit eine einmalige Impfdosis bereits einen Impfschutz bietet, der zumindest für einen Zeitraum von 4 Jahren dem kompletten Impfzyklus (fast) gleichwertig ist. Nach finanzieller Konsolidierung könnten ggf. ausstehende Impfungen dann immer noch nachgeholt werden.
Die Beschreibung und Diskussion von Risiken und Nebenwirkungen der HPV-Immunisierung ist nicht Gegenstand der vorliegenden Arbeit, da diese Fragen bereits in zahlreichen Publikationen eingehend behandelt worden sind [z.B. 162 – 164].
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STIKO-Empfehlung zur HPV-Impfung
Der höchste präventive Nutzen der HPV-Immunisierung von Frauen wird unstrittig dann erreicht, wenn der komplette Impfzyklus vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen ist [31]. Die höchste Prävalenz an impfpräventiblen Hochrisiko-HPV-Typen (Abk.: hrHPV) findet sich im Genitaltrakt junger Frauen im Alter um 20 Jahre herum. Die STIKO-Empfehlungen begrenzten den Einsatz der HPV-Impfung als Regelimpfung daher von Anfang an (ab März 2007) auf Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren [28-30].
Gleichwohl eröffnete die STIKO-Empfehlung von vornherein (d.h. seit März 2007) aber grundsätzlich die Option, auch „ältere“ Frauen zu impfen:
„Frauen, die innerhalb des von der STIKO empfohlenen Zeitraumes (Alter 12 – 17 Jahre) keine Impfung gegen HPV erhalten haben, können ebenfalls von einer Impfung gegen HPV profitieren.
Es liegt in der Verantwortung des Arztes, nach individueller Prüfung von Nutzen und Risiko der Impfung seine Patientinnen auf der Basis der Impfstoffzulassung darauf hinzuweisen.“
Diese Aussage der STIKO gibt einen konkreten Anlass, sich mit dem Nutzen der HPV-Impfung für Sexarbeiterinnen auseinander zu setzen. Während es keinen Grund gibt anzunehmen, dass die Impfung von Sexarbeiterinnen mit anderen Risiken verbunden ist als die Impfung der weiblichen Allgemeinbevölkerung, stellt sich aufgrund ihrer außergewöhnlichen Gefährdungslage aber die Frage, ob Sexarbeiterinnen, die noch keine HPV-Immunisierung (im Rahmen der Regelimpfung) erhalten haben, von der Impfung profitieren könnten und ob ihnen die Impfung empfohlen werden könnte/sollte ?
Da die Impfung erst seit Ende 2006 verfügbar ist, muss davon ausgegangen werden, dass aktuell nur ein sehr geringer Anteil der Sexarbeiterinnen immunisiert ist. Denkbar wäre dies allenfalls bei Damen bis zu einem Alter von zur Zeit höchstens 21 bis 22 Jahren, die die Impfung als Regelimpfung erhalten haben könnten. Allerdings ist die HPV-Impfung in Deutschland selbst von der Zielgruppe der Regelimpfung nur unzureichend – und mit fallender Tendenz – wahrgenommen worden [180]. Ältere Sexarbeiterinnen und vor allem solche mit Migrationshintergrund hatten dagegen bisher wohl kaum eine Chance, einen Impfzyklus zu durchlaufen.
Welchen speziellen HPV-bezogenen Risiken unterliegen Sexarbeiterinnen, und könnte ihnen eine HPV-Impfung diesbezüglich nutzen?
I. Genitale hrHPV-Infektion und Risiko cervikaler Dysplasien / Cervixkarzinom bei Sexarbeiterinnen
Kondome schützen nur bedingt vor einer HPV-Übertragung im Rahmen des vaginalen oder analen Geschlechtsverkehrs. Die protektive Wirkung gegenüber Infektionserregern, die über Körperflüssigkeiten übertragen werden (wie HIV, Gonorrhoe, Trichomonaden) ist höher als der Schutz vor Erregern, bei denen eine Infektion durch Kontakt intakter Haut oder Schleimhaut zustande kommen kann (wie HPV und HSV) [1].
Bei HPV-diskordanten heterosexuellen Paaren reduzierte sich das Übertragungsrisiko von HPV (36 untersuchte Typen, also nicht nur Hochrisiko-HPV [Abk.: hrHPV]) durch die Verwendung von Kondomen pro Akt von 1,2 % (CI: 0,68 – 2,12 %) auf 0,49 % (CI: 0,25 – 0,95 %) (Risikoreduktion: 59 %) [40] (Abk. CI = Konfidenzintervall 95 %).
In die Studie waren nur Paare inkludiert mit einer Partnerschaftsdauer von höchstens 6 Monaten. Insgesamt (d.h. unabhängig von der Kondomnutzung) betrug das Übertragungsrisiko 0,80 % (CI: 0,64 – 1,0 %) pro Akt (männlich-weiblich und umgekehrt). In Partnerschaften, in denen bisher höchstens 25 mal Geschlechtsverkehr stattgefunden hatte, lag das pro-Akt-Risiko signifikant höher (2,32 %; CI: 1,45 – 3,72 %). [40]. Dies ist ein Indiz, dass das Übertragungsrisiko bei Gelegenheitskontakten und in sehr frischen Partnerschaften bei den ersten Geschlechtsakten mit einem neuen Partner/Partnerin am höchsten ist und dann allmählich abfällt. Die Übertragungswahrscheinlichkeiten sind dabei nicht symmetrisch verteilt; hrHPV wird tendenziell eher von der Frau auf den Mann übertragen, lrHPV (low-risk-HPV) vom Mann auf die Frau [41].
Eine Studie mit 463 heterosexuellen Männern zwischen 18 und 40 Jahren aus den USA ergab für die Verwendung von Kondomen eine Risikoreduktion um 50 % (AOR: 0,5; CI: 0,30 – 0,83; AOR = adjustierte Odds Ratio) für eine Infektionsübertragung von der Frau auf den Mann (37 HPV-Typen berücksichtigt), wobei der protektive Effekt der Kondomnutzung bei Männern mit mehreren Partnerinnen während der letzten drei Monate (AOR 0,22, CI: 0,08 – 0,58) ausgeprägter war als bei nur einer Partnerin im gleichen Zeitraum (AOR 0,69; CI: 0,38 – 1,25) [42].
Die Übertragungswahrscheinlichkeit von HPV (36 Typen) vom Mann auf die Frau wurde durch Kondome um 58 % (RR 0,42; CI: 0,18 – 0,95) reduziert [43].
Die verschiedenen Studien deuten somit konsistent auf einen Schutzeffekt von Kondomen im Bereich von 50 bis 60 %, allerdings bei breiten Konfidenzintervallen.
Die hrHVP-Prävalenz am Penis selbst wird in Studien sehr unterschiedlich angetroffen; aus den Niederlanden wurde kürzlich eine hrHPV-Prävalenz am Penis 16 bis 24 Jahre alter Männer von 44 % berichtet [44]. In den USA, Brasilien und Mexiko betrug das kumulative Risiko für 18 bis 70 Jahre alte Männer, sich binnen eines Jahres mit mindestens einem der vier impfpräventiblen HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 zu infizieren, 13 % p.a., wobei keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei Altersgruppen (18-30, 31-44, 45-70 Jahre) angetroffen wurden. Für alle HPV-Typen zusammen (onkogene und nicht-onkogene) betrug das Risiko 5 % pro Monat. Das Risiko für onkogene Viren lag in den USA höher als in Mittel- und Südamerika [45]. Eine Übersichtsarbeit über Studien zur Prävalenz genitaler HPV-DNA bei Männern ergab – weltweit betrachtet – gravierende regionale Unterschiede: die Spanne reichte von 1 bis 84 % bei Männern mit „geringem“ Risiko und 2 bis 93 % bei Männern mit hohem Risiko [77].
Eine Übertragung von HIV vom Penis auf die Genital- (oder Anal-)Schleimhäute der Frau ist nicht an penetrierenden Geschlechtsverkehr gebunden. Bereits die Berührung der betreffenden Schleimhautregion (und auch die Benutzung von Sexspielzeugen) erhöhen das Risiko anogenitaler Infektionen bei Frauen [97].
Der begrenzte Schutzeffekt von Kondomen sowie die hohe Prävalenz von hrHPV am Penis von Männern – zumindest in Nordamerika und Europa – unterstreichen das hohe genitale Expositions- und Infektionsrisiko gegenüber hrHPV selbst für diejenigen Sexarbeiterinnen, die bei vaginalem (oder analem) Verkehr grundsätzlich Kondome verwenden.
Studien, in denen die genitale hrHPV-Prävalenz von Sexarbeiterinnen mit alters-gematchten Frauen der Allgemeinbevölkerung verglichen wurde, ergaben eine Risikoerhöhung in der Größenordnung um ein Mehrfaches für Sexarbeiterinnen, z.T. über das Zehnfache hinaus. In der Allgemeinbevölkerung geht die genitale hrHPV-Prävalenz bei Frauen ab einem Alter von ca. 20 bis 25 Jahren deutlich zurück, wobei es im mittleren Alter – um die Menopause herum – allerdings zu einem Wiederanstieg kommt [66], für den verschiedene Mechanismen diskutiert werden (erhöhte Empfänglichkeit in der Menopause? Nachlassende Abwehrlage? Neue Partner? Reaktivierung latenter Infektionen?). Neue Daten sprechen dafür, dass eine Reaktivierung latenter Infektionen (latente Infektion: vorübergehend kein HPV-DNA-Nachweis im Abstrich - bis zur Reaktivierung) grundsätzlich möglich zu sein scheint [98].
Die meisten, aber nicht alle Studien zeigten auch bei Sexarbeiterinnen einen Rückgang der genitalen hrHPV-Prävalenz im Laufe des 3. Dezenniums und darüber hinaus.
In Spanien fand sich bei 177 Sexarbeiterinnen und 283 alters-gematchten Kontrollen (Durchschnittsalter insgesamt 30 Jahre) eine Seroprävalenz von Antikörpern gegen HPV-16 bei 45,8 % der Sexarbeiterinnen und 6,0 % in der Kontrollgruppe (Risikoerhöhung: adjustiert 13,2; 95 %-Konfidenz = CI: 7,4 – 23,4). Für Antikörper gegen HPV-18 lagen die Wert bei 23,2 % vs. 1,8 % (Risikoerhöhung: 16,9; CI: 6,5 – 43,7) [4].
HPV-DNS von HPV-16, -18, -31 und/oder –58 in Cervixzellen fand sich in 15,8 % der Sexarbeiterinnen, aber nur 1,8 % der Kontrollgruppe (OR 10,4; CI 3,9 - 27,6) [4].
Bezogen auf alle untersuchten HPV-Typen zusammen ging die genitale HPV-Prävalenz mit steigendem Alter (< 25 Jahre als unterste, > 34 Jahre als oberste Altersgruppe) nicht zurück. Es zeigte sich auch keine signifikante Abhängigkeit von Herkunft, Bildungsstand oder Alter beim ersten Geschlechtsverkehr [4].
Anzumerken ist, dass nur knapp zwei Drittel (je nach Studie zwischen 57 und 67 %) der genital mit hrHPV infizierten Frauen Antikörper gegen das Virus entwickeln, weshalb die Seroprävalenz von Antikörpern die Prävalenz nicht-naiver Frauen (d.h. Frauen mit prävalenter oder überwundener hrHPV-Infektion) unterschätzt [31]. Wenn 45,8 % der Sexarbeiterinnen Antikörper gegen HPV-16 aufweisen, muss daher davon ausgegangen werden, dass tatsächlich etwa 70 % bereits im Laufe ihres Lebens mit HPV-16 infiziert waren und der größte Anteil von ihnen die Infektion inzwischen überwunden hat. Nur ca. 30 % von ihnen wären dann noch „wirklich“ HPV-16-naiv; allerdings wären ca. 65 % noch HPV-18-naiv.
In einer weiteren Studie aus Spanien (Alicante) mit 144 Sexarbeiterinnen und 592 Kontrollen, die über einen Zeitraum von median 16,8 Monaten beobachtet wurden und zusammen eine hrHPV-Inzidenz von 3,98 (CI: 2,91 – 5,45) pro 100 Frauen-Jahre aufwiesen, hatten die Sexarbeiterinnen ein fast fünfmal so hohes Risiko, sich im Cervixbereich neu mit hrHPV zu infizieren, als die Kontrollgruppe (RR 4,72; CI: 2,45 – 9,09). Außerdem persistierten die hrHPV-Infektionen bei den Sexarbeiterinnen signifikant länger (RR: 1,93; CI: 1,08 – 3,46) [174].
In Belgien fand sich HPV (alle Typen) in Cervix- und/oder Vaginalzellen in 34,4 % der Sexarbeiterinnen im Vergleich zu 14,3 % in der Allgemeinbevölkerung, wobei in 94,5 % aller Fälle (90,9 % der Sexarbeiterinnen, 97,6 % der Allgemeinbevölkerung) die Befunde der Cervix- und Vaginalzellen übereinstimmten (beide positiv oder beide negativ) [5]. In der Region Antwerpen ergab sich bei Sexarbeiterinnen ein 8,6-faches (CI: 4,4 – 16,9) Risiko für eine cervikale Koinfektion von HPV und Trichomonas vaginalis im Vergleich zu anderen Frauen [94].
In Thailand erwiesen sich – bei Untersuchung mittels der Tamponmethode von den Probandinnen selbst gewonnenen Zellmaterials – 22,9 % der Sexarbeiterinnen und 4,6 % der Kontrollpersonen als HPV-positiv. HPV-16 oder -18 fand sich bei 6,0 % der Sexarbeiterinnen und 0,6 % der Kontrollpersonen [6].
Nicht alle Studien vergleichen die HPV-Prävalenz der Sexarbeiterinnen mit einer direkten (idealerweise) altersgematchten Kontrollgruppe der Allgemeinbevölkerung:
In Tunis ließ sich mittels PCR bei 38 % (von 64) Sexarbeiterinnen HPV-16, aber in keinem Fall HPV-18 nachweisen [7]. In einer anderen tunesischen Studie mit Sexarbeiterinnen aus drei Städten fand sich HPV in 44,1 % der cervikalen Proben [91]. In Kalkutta fanden sich bei 62,9 % der Sexarbeiterinnen HPV-16 und/oder -18 in Cervixzellen [8]. In Bulgarien ließ sich bei 43,4 % der Sexarbeiterinnen cervikal HPV nachweisen; in 17,0 % HPV-16, in 9,4 % HPV-31. Die HPV-Prävalenz stieg in dieser Studie mit dem Alter an und war auch mit dem Rauchen positiv assoziiert [93].
In Japan war in 52,6 % der Cervix-Abstriche von 196 Sexarbeiterinnen HPV-DNS nachweisbar; 42,9 % der Frauen hatten mindestens einen hrHPV-Typ, wobei aufgrund des von Europa und Nordamerika abweichenden Verteilungsspektrums der onkogenen HPV-Typen in Ostasien hier HPV-52 dominierte, gefolgt von HPV-16, HPV-56 und HPV-68 [79]. Die vorhandenen Impfstoffe decken dieses Verteilungsspektrum nur höchst unzureichend ab.
In Spanien fand sich in 27,8 % der Abstriche (von 188 Sexarbeiterinnen) HPV in Cervixzellen (HPV-16: 10,1 %; HPV-18: 3,7 %), in 26,1 % in Zellen der Vagina (HPV-16: 10,1 %; HPV-18: 3,7 %), in 22,9 % in Zellen der Vulva (HPV-16: 5,9 %, HPV-18: 4,8 %), in 15,0 % in Zellen der Analschleimhaut (HPV-16: 4,8 %; HPV-18: 2,4 %) und in 7,9 % in Zellen der Mundschleimhaut (HPV-16: 2,1 %). Die Prävalenz anogenitaler HPV-Nachweise nahm mit steigendem Alter (jenseits 20 Jahre) ab. Abnormale Cervixbefunde fanden sich bei 5,3 % der Sexarbeiterinnen (nur CIN I). Die genitale HPV-Prävalenz (alle gynäkologischen Lokalisationen und HPV-Typen zusammen) lag bei 39,4 % [9].
In Dänemark betrug die cervikale HPV-Prävalenz (alle Typen, 188 Sexarbeiterinnen) 47 %; auch hier ging sie – trotz fortgesetzter Sexarbeit – mit steigendem Alter zurück, und die Verwendung von Kondomen schien einen protektiven Effekt zu haben [10]. Auch Daten von Sexarbeiterinnen aus Bali belegen einen Rückgang der HPV-Prävalenz mit steigendem Alter [11]. In Lima fand sich in den Cervixabstrichen von 50,6 % der Sexarbeiterinnen HPV; 39,1 % hatten hrHPV. Auch hier verringerte sich die Prävalenz mit zunehmendem Alter, und das Risiko für hrHPV war für Sexarbeiterinnen, die in Bordellen arbeiteten, geringer als für die übrigen Sexarbeiterinnen [12].
Eine Studie mit 549 Sexarbeiterinnen aus Spanien bestätigte ebenfalls den Rückgang der Prävalenz genitaler hrHPV-Infektionen mit steigendem Alter und sogar mit zunehmender Dauer der Sexarbeit. Das höchste Risiko für hrHPV fand sich im ersten Berufsjahr. Frauen, die schon länger als 1 Jahr als Sexarbeiterinnen tätig waren, hatten ein geringeres Risiko für hrHPV (OR 0,57, CI 0,36 – 0,91). Ein hoher Bildungsstand war sowohl in der uni- wie in der multivariaten Analyse mit einer niedrigeren HPV-Prävalenz verbunden. Insgesamt fand sich hrHPV bei 28 % der Sexarbeiterinnen spanischer Herkunft, 32 % der Lateinamerikanerinnen, 32 % der Osteuropäerinnen, 16 % der Frauen aus Subsahara-Afrika und 65 % der Frauen aus Nordafrika [13]. In der Türkei betrug der Anteil der Sexarbeiterinnen (N = 199; in Bordellen tätig) mit genitalem HPV-Nachweis dagegen nur 9,7 % [14].
Erwartungsgemäß geht die stark erhöhte Prävalenz von genitalen hrHPV-Infektionen bei Sexarbeiterinnen einher mit erhöhter Prävalenz von Dysplasiebefunden in Cervixabstrichen. Dies impliziert für Sexarbeiterinnen ein erhöhtes Risiko, sich im Laufe des Lebens einer Konisation oder anderen Therapie unterziehen zu müssen (nach Schätzungen von Krankenkassen erfolgen in Deutschland jährlich ca. 140000 Konisationen [31]) oder an einem Cervix-Karzinom zu erkranken. In der unten zitierten Wiener Studie [16] war die Inzidenz schwerer intraepithelialer Dysplasien bei Sexarbeiterinnen sogar um fast den Faktor 20 erhöht.
In einer Studie aus Belgien (Region Gent) wurden die Befunde von Cervixabstrichen von 653 Sexarbeiterinnen (Durchschnittsalter: 28,1 Jahre) mit 653 alters-gematchten Frauen der Allgemeinbevölkerung verglichen. Der Anteil niedriggradiger intraepithelialer Läsionen lag bei den Sexarbeiterinnen bei 15,6 % (Kontrollgruppe: 2,9 %), der Anteil hochgradiger intraepithelialer Läsionen bei 2,9 % (Kontrollgruppe 0,6 %; p jeweils < 0,001). 21,1 % aller Sexarbeiterinnen (24,4 % der unter 25-Jährigen) bedurften eines weiteren Follow-Up – im Gegensatz zu 4,9 % der Frauen der Kontrollgruppe (unter 25 Jahre: 5,1 %). Eine Subgruppe (93 Sexarbeiterinnen, 98 Kontrollen) wurde auf HPV-Typen untersucht. 77,4 % der Sexarbeiterinnen und 27,6 % der Kontrollen wiesen mindestens einen HPV-Typ auf, 55,9 % der Sexarbeiterinnen und 14,3 % der Frauen der Kontrollgruppe waren positiv für einen oder mehrere hrHPV-Viren. HPV-16 fand sich in 12,9 % der Sexarbeiterinnen und 4,1 % der Kontrollen, HPV-18 in 3,2 % vs. 2,0 % [15].
In einer großen Studie mit 978 Sexarbeiterinnen und 5493 Kontrollen aus dem Jahr 1988 in Wien fanden sich bei 6,13 % der Sexarbeiterinnen, aber nur 1,43 % der Kontrollen pathologische PAP-Befunde. Milde Dysplasien fanden sich in 3,37 % der Sexarbeiterinnen (Kontrollen: 1,07 %), schwere Dysplasien in 2,35 % (Kontrollen: 0,36 %) und invasive Karzinome bei 0,41 % der Sexarbeiterinnen (Kontrollen: 0,0 %). Die Studie ermöglichte auch Angaben zur Inzidenz, da 722 Sexarbeiterinnen und 3162 Kontrollpersonen, die in 1988 keinen auffälligen PAP-Befund hatten, nach einem Jahr nachuntersucht wurden. 1,94 % der Sexarbeiterinnen und 1,01 % der Kontrollen hatten binnen Jahresfrist eine milde Dysplasie entwickelt, 1,11 % der Sexarbeiterinnen, aber nur 0,06 % der Kontrollen eine schwere Dysplasie. Invasive Karzinome wurden in beiden Gruppen bei der Nachuntersuchung nicht angetroffen [16].
Neueste Studien weisen darauf hin, dass Frauen mit cervikalen Dysplasien oder Frühstadien von Gebärmutterhalskrebs ein erhöhtes Risiko haben, später Brustkrebs zu entwickeln [103], und dass HPV auch eine Rolle bei der Entstehung von Brustkrebs spielen könnte [104, 165, 166, 170; kontra: 169]. Die Daten reichen noch nicht aus, um Aussagen darüber treffen zu können, ob eine HPV-Impfung auch das Brustkrebs-Risiko absenken könnte, aber eine solche Hypothese wäre nicht völlig unplausibel, zumal eine hämatogene Ausbreitung des Virus den Befall extragenitaler Regionen (wie z.B. Brust-, Darm-, aber auch Lungenkrebs [167]) erklären könnte [165, 166]. Daten zum HPV-Nachweis im Blut sind aber widersprüchlich [kontra: 168, 169].
Aufgrund der anatomischen Nähe kommt es bei Frauen, die genital mit HPV infiziert sind, in vielen Fällen auch zu einem HPV-Befall der Analschleimhaut selbst wenn kein Analverkehr praktiziert wird. Frauen mit cervikaler HPV-Infektion, die keinen Analverkehr betreiben, wiesen in einer amerikanischen Studie ein 4,8-faches Risiko für eine anale HPV-Infektion auf (CI: 3,7 – 6,0 ). Frauen, die in ihrem Leben Analverkehr praktiziert hatten, hatten ein hochsignifikant höheres Risiko für einen analen HPV-Nachweis (43,4 % versus 28,4 %; Gesamtstichprobe: analer HPV-Nachweis bei 32 % der Frauen; 22 % der Frauen wiesen mindestens einen onkogenen HPV-Typ auf), das mit der Anzahl der Partner für Analverkehr anstieg (OR = 1,8; CI: 1,1 – 3,2; p für Trend 0,03), aber auch bei ihnen war bei Vorliegen einer cervikalen HPV-Infektion das Risiko für einen analen HPV-Nachweis auf das 5,2-Fache erhöht (OR: 5,2; CI: 3,4 – 8,0) [108]. Eine prävalente cervikale HPV-Infektion erhöht somit (unabhängig von Analverkehr in der Anamnese) das Risiko für eine anale HPV-Infektion auf etwa das 5-Fache. Eine persistierende anale hrHPV-Infektion stellt einen Risikofaktor für ein Analkarzinom dar.
Dagegen gibt es bisher keine Hinweise darauf, dass anogenitale HPV-Infektionen im Rectum/ Colon aszendieren und an der Genese von Darmkrebs beteiligt sind. Die Rolle von hrHPV (u.a. HPV-16) an der Entstehung von Darmkrebs ist höchst umstritten. Manche Studien konnten in einem erheblichen Anteil (z.T. > 50 %) der Darmkrebsproben hrHPV (vor allem auch HPV-16) nachweisen [z.B. 152-155], in anderen Studien misslang der HPV-Nachweis [z.B. 156, 157]. Aber auch in den Studien, die für einen kausalen Zusammenhang mit HPV sprechen, fand sich weder eine Präferenz hrHPV-positiven Darmkrebses für das weibliche Geschlecht [152, 155] noch eine räumliche Beziehung zwischen hrHPV-Anteil und Lokalisation innerhalb des Dickdarms [152, 155]. Insbesondere war der hrHPV-Anteil im Rectosigmoid nicht höher als im Caecum oder Colon ascendens, wie zu erwarten wäre, wenn die hrHPV-Besiedlung von einer anogenitalen Infektion her aufsteigen würde [155]. In Deutschland spricht der Umstand, dass im Rahmen von Vorsorgekoloskopien in den einzelnen Altersgruppen bei Männern jeweils etwa doppelt so häufig Darmkrebs entdeckt wird als bei Frauen [171], indirekt gegen eine wesentliche Beteiligung von aszendierenden hrHPV-Infektionen an der Genese von Darmkrebs, weil aufgrund der engen anatomischen Beziehungen und Typkonkordanz zwischen genitalen und analen HPV-Infektionen ansonsten eine relativ stärkere Betroffenheit von Frauen zu erwarten wäre.
Eine Senkung der genitalen HPV-Prävalenz bei Sexarbeiterinnen kann daneben auch einen Beitrag zur HIV-Prävention leisten. Selbst „safer“ arbeitende Sexarbeiterinnen sind in Risikosituationen (z.B. Kondomversagen) einem (wenn auch in Mitteleuropa sehr geringen) HIV-Risiko exponiert. An Sexarbeiterinnen im subsaharischen Afrika konnte gezeigt werden, dass eine prävalente HPV-Infektion im Cervixbereich das Risiko einer nachfolgenden HIV-Infektion etwa verdoppelt [86]. Dabei stieg das HIV-Risiko mit der Anzahl der HPV-Genotypen an; Mehrfach-Infizierte hatten ein noch höheres Risiko (2 oder mehr HPV-Genotypen: 4,0-faches Risiko im Vergleich zu HPV-freien Sexarbeiterinnen; CI: 1,2 – 14). Pro HPV-Genotyp im Cervixbereich erhöhte sich das HIV-Risiko um den Faktor 1,7 (CI: 1,01 – 2,7) [86].
Welche Schlüsse lassen sich aus diesen Daten in Bezug auf die mögliche Empfehlung einer HPV-Impfung ziehen?
a) Junge Sexarbeiterinnen, die gerade am Beginn ihrer Tätigkeit stehen und die daher noch eine relativ hohe Chance haben, genital noch nicht mit impfpräventiblen HPV-Typen infiziert zu sein, können sicherlich noch am meisten von einer Impfung profitieren. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Immunisierungszyklus zwar erst nach 6 Monaten abgeschlossen ist; die zweite und dritte Impfung dienen dabei aber vor allem auch zur langfristigen Sicherung des Impferfolges. Inzwischen ist bekannt, dass nach regulärer Impfung (3 Dosen) der Impfschutz auch noch 9,4 Jahre nach der Impfung in vollem Umfang besteht, d.h. dass eine Boosterimpfung in dem genannten Zeitraum nicht erforderlich ist, um den Impfschutz aufrecht zu erhalten [132]. Dies nährt Hoffnungen, dass Auffrischungsimpfungen nach einem regulären Impfzyklus nicht notwendig werden könnten.
