Infektionsprävention Sexarbeit Sexarbeiterinnen Prostituierte Freier Infektionen
Empfehlungen zur Infektionsprävention
bei der Sexarbeit
Zielgruppe dieser Arbeit sind:
● Sexdienstleisterinnen (SDLs)
● Kunden von SDLs
● Clubbetreiber, Clubmanager und andere im Rahmen von organisierter Sexarbeit verantwortliche Personen
● SDLs in gesundheitlichen Belangen beratende und betreuende Personen, z.B. Ärzte, Sozialarbeiter, Streetworker
● ggf. auch Partner und Vertraute von SDLs
Die komplette Version (265 Seiten) findet sich unter folgender URL:
http://freepdfhosting.com/e69343356d.pdf
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Aus Platzgründen (Texthoster bietet nicht mehr Raum) daher nur Vorwort und Inhaltsverzeichnis:
Stand: Dezember 2011
Die Empfehlungen gliedern sich in sechs Abschnitte:
Vorwort
Im Abschnitt I werden allgemeine präventive Maßnahmen/Hinweise, Rahmenbedingungen, Materialien und Methoden beschrieben.
In Abschnitt II wird auf Risiken und vor allem die daraus abzuleitenden konkreten praktischen präventiven Maßnahmen im Zusammenhang mit einzelnen Sexpraktiken eingegangen.
In Abschnitt III werden diese Empfehlungen dann kurz und kompakt zusammengefasst (für diejenigen, die nicht alles lesen wollen).
Abschnitt IV enthält vertiefende Anmerkungen zu einzelnen Aspekten (im Sinne von Fußnoten), die ausgegliedert wurden, um die vorausgehenden Abschnitte vom Umfang her nicht noch weiter ausufern zu lassen.
Abschnitt V stellt eine Zusammenfassung dar und widmet sich der Frage, ob (infektions-)sichere Sexarbeit eine Vision oder nur eine Fiktion ist?
VORWORT
„Der hat sie wohl nicht alle ...“
Es ist absehbar, dass diese Empfehlungen auf Widerspruch und auch Unverständnis treffen werden. Hygiene und Infektionsschutz sind Themen, die vom Prinzip her schon polarisieren und „extreme“ Auffassungen (in der einen oder anderen Richtung) geradezu provozieren.
Manche Leser werden diese Empfehlungen daher für weit übertrieben und Panikmache eines solchen „Extremisten“ halten, anderen werden sie aber – durchaus begründbar - nicht einmal weit genug gehen. Sie werden behaupten, das würde hier alles viel zu locker gesehen, und darauf hinweisen, dass bestimmte Risikosituationen oder Krankheitserreger nicht berücksichtigt seien, dass deshalb noch viel mehr Risikovorsorge und vor allem die konsequente Unterlassung bestimmter sexueller Handlungen (wie z.B. FO, ungeschütztes Lecken) als Standard zu fordern sei und alles andere (wie z.B. FO, Lecken) nicht einmal diskussionsfähig oder –würdig wäre.
Würde man aber FO oder Lecken im Kontext von Sexarbeit als Tabus behandeln, die man nicht einmal diskutieren dürfte (diese Auffassungen gibt es), dann würde man über 90 % der Realität (jedenfalls gemessen an den Verhältnissen in Nordrhein-Westfalen) einfach ignorieren. Welchen Sinn haben aber Empfehlungen zum Infektionsschutz, die über 90 % der Realität einfach ausblenden, als gäbe es sie nicht, als dürfe es sie nicht geben, oder als ob sich diese Realität von heute auf morgen einfach verändern lasse?
Ziel dieser Empfehlungen ist es aber nicht, Standards zu setzen, die so irreal sind, dass sie von vornherein und in Gänze ignoriert und verworfen werden. Das nutzt niemandem etwas. Die Empfehlungen müssen sich daher schon an der Realität orientieren. So ist beispielsweise eine Forderung, Oralverkehr ausschließlich geschützt (mit Kondom bzw. Lecktuch/Femidom) zu praktizieren, infektionsmedizinisch gesehen völlig korrekt und entspricht auch den Empfehlungen der Beratungsstellen der Gesundheitsämter [s. Ref. 98], aber welche Chancen auf Umsetzung hätte sie – jedenfalls in den Regionen Deutschlands und der angrenzenden Länder, in denen sich ungeschützter Oralverkehr längst als Selbstverständlichkeit etabliert hat?
Im Endeffekt würden dann Frequenz und Dauer des vaginalen GV drastisch zunehmen – mit all den Problemen, die dann daraus resultieren würden. Hinzu kommt aber auch, dass es SDLs gibt, die lieber FO als FM praktizieren, weil sie das für sich selbst als komfortabler empfinden – vom Latexgeschmack bis hin zum Würgereiz durch das Reservoir des Kondoms. Es geht beim FO als nicht nur ausschließlich um die Befriedigung des Nachfrageverhaltens, Kundenakquise oder Gewinnmaximierung.
Erfolgversprechender dürfte ein Ansatz sein, der die Existenz mancher infektionsmedizinisch durchaus problematischer Praktiken im Paysex als gegeben annimmt, aber versucht Wege aufzuzeigen, wie die damit verbundenen Risiken so weit wie möglich reduziert werden können.
Die Empfehlungen orientieren sich daher an dem, was realistisch bzw. unter den gegebenen Bedingungen noch realisierbar ist. Dies bedeutet dann aber auch, dass selbst die Einhaltung dieser Empfehlungen nicht ausschließen kann, dass sich die SDL oder der Kunde doch eine STD einfangen. Es kann nur um Risikoreduktion, nicht um Risikofreiheit gehen.
Sexarbeit ist niemals völlig risikolos, darum gibt es auch „nur“ Safer Sex und keinen „Safe Sex“ (den gibt es zwar auch, aber dafür wird nur selten jemand eine SDL aufsuchen und bezahlen), und darum wäre es eigentlich präziser, hier von „Empfehlungen zur Verringerung des Infektionsrisikos bei der Sexarbeit“ zu sprechen. Da Prävention aber nicht nur das komplette Ausschalten von Risiken, sondern auch deren Reduktion beinhaltet, ist der Titel „Empfehlungen zur Infektionsprävention“ griffiger und durchaus adäquat.
Es bleibt also – für beide Seiten – ein Restrisiko. Wenn dieses den Umständen entsprechend klein gehalten wird, ist dies aber für sich genommen kein Argument gegen Sexarbeit, und auch kein Anlass, unter SDLs und Kunden Angst zu verbreiten. Alle Berufstätigkeiten gehen mit gewissen gesundheitlichen Risiken einher – darum gibt es „im Leben draußen“ Betriebsmediziner, Berufsgenossenschaften, arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen, betriebliche Gesundheits-Förderungsprogramme, Gefahren- und Biostoffverordnungen und vieles mehr. Was gesundheitliche Gefahren beruflicher Tätigkeit angeht, besteht damit kein grundsätzlicher Unterschied zwischen Sexarbeit und anderer Arbeit. Die Gefahren mögen andere sein (wobei es aber durchaus Schnittmengen mit manchen Tätigkeiten im Gesundheitswesen gibt), aber der größte prinzipielle Unterschied besteht eigentlich darin, dass sich die SDLs in Eigeninitiative um ihre berufsspezifischen gesundheitlichen Belange und Risiken bzw. Risikovorsorge kümmern müssen. In diesem Punkt sind sie gegenüber anderen Berufen im Nachteil: die Information wird nicht zu ihnen gebracht, sondern sie müssen sich selbst darum bemühen, an die Informationen zu gelangen, die für die gesundheitlichen Aspekte ihrer Arbeit von Relevanz sind.
Selbst der vermeintlich sichere reine Bürojob gilt neuerdings als „sehr gefährlich“, wie kürzlich Langzeitstudien zeigten: die damit verbundene Bewegungsarmut verkürzt das Leben und erhöht das Risiko für bestimmte Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen [Ref. 28]. Von beruflich bedingter Bewegungsarmut bleiben SDLs jedenfalls verschont.
Diese Empfehlungen sind abgestellt auf die heterosexuelle Sexarbeit von weiblichen SDLs mit männlichen Kunden in Deutschland und Westeuropa. Sicherlich sind viele Aspekte auch relevant für andere Formen der Sexarbeit, dies wurde aber nicht geprüft und ist nicht Gegenstand dieser Empfehlungen. Außerdem stellen die Empfehlungen ab auf die aktuelle infektionsepidemiologische Situation in Deutschland und Westeuropa. In Ländern mit z.B. deutlich höherer HIV-Prävalenz ist eine andere Gewichtung von Risiken vorzunehmen und es können u.U. weitergehende Maßnahmen empfehlenswert sein (möglicherweise in Extremfällen bis hin zur strittigen Frage einer möglichen Präexpositionsprophylaxe bei SDLs) [ANMERKUNG 1].
Das Thema kann hier auch nicht erschöpfend behandelt werden, wie dies in einem Lehrbuch der Fall wäre. Bei Bedarf sollten weitere Quellen herangezogen werden. Um den Umfang der Empfehlungen überschaubar zu halten, wird von wenigen Ausnahmen abgesehen auch nicht auf die Beschreibung der einzelnen Krankheitsbilder (dazu gibt es hinreichend Informationen im Internet) eingegangen, auch nicht auf die Epidemiologie [„Seuchenkunde“, z.B. Häufigkeit, Verbreitung von Krankheiten]. Es werden auch nicht alle sexuell übertragbaren Krankheiten berücksichtigt, sondern nur diejenigen mit der höchsten Relevanz und Bedrohungspotential. Maßnahmen, die sich gezielt gegen bestimmte sexuell übertragbare Krankheiten mit entsprechend hoher Relevanz richten, schützen meistens auch vor anderen sexuell übertragbaren Krankheiten, die nicht separat erwähnt oder abgehandelt werden.
Es geht in diesen Empfehlungen vorrangig um die praktische Seite der Infektionsprävention. Die Empfehlungen erheben auch ausdrücklich nicht den Anspruch einer wissenschaftlichen Arbeit; dies hätte den Rahmen gesprengt und wäre nicht zielgruppengerecht. Sie richten sich vielmehr direkt an die Betroffenen (Sexarbeiterinnen, Kunden, Clubbetreiber usw.) und nicht an die Wissenschaft; daher wird auch die Anzahl der Literaturzitate/-verweise gering gehalten. Um die Ausführungen kompakt zu halten und vor allem auf die praktischen Empfehlungen zu konzentrieren, werden einige ergänzende Informationen separat als „Anmerkungen“ am Ende ausgewiesen (Abschnitt IV) – vergleichbar den klassischen Fußnoten.
Es handelt sich hier lediglich um Empfehlungen; keiner muss sich danach richten. Jeder trägt selbst die Verantwortung für das, was er tut. Eine Einschränkung gilt in Bayern, wo § 6 der Hygieneverordnung die Benutzung von Kondomen – auch beim Oralverkehr – ohnehin vorschreibt.
Grundsätzlich stehen riskante Verhaltensweisen im Kontext der Sexarbeit im Spannungsfeld zwischen sexuellem Selbstbestimmungsrecht und Körperverletzung. Das sexuelle Selbstbestimmungsrecht dürfte auch die Freiheit eröffnen, sich selbst – auch bewusst, also wissend – Risiken auszusetzen. [Schließlich ist Sex niemals 100%ig risikofrei, bestimmte Risiken sind grundsätzlich nicht auszuschließen (z.B. Kondomriss bei einem Freier, der gerade HIV-negativ getestet ist, aber aufgrund frischer HIV-Infektion noch keine Antikörper entwickelt hat und dessen Sperma daher besonders infektiös ist)].
Auf der anderen Seite wird der Umstand, dass man den Sexpartner Infektionsrisiken aussetzt, als Körperverletzung gewertet (Beispiel: No Angels-Star Nadja). In diesem Beispiel wurde kondomfreier Sex praktiziert, obwohl die HIV-Infektion bekannt war, aber den Partnern verschwiegen wurde. Ungeschützter Geschlechtsverkehr von HIV-Positiven mit Personen, die nicht über die HIV-Infektion des Partners informiert sind, gilt als gefährliche Körperverletzung selbst dann, wenn es zu keiner Infektion des HIV-negativen Partners kommt; bereits der Versuch ungeschützten Geschlechtsverkehrs in dieser Konstellation ist strafbar, nicht nur die vollendete Tat. Die Benutzung eines Kondoms soll dagegen den Vorsatz zur Körperverletzung ausschließen. Keine strafbare Handlung liegt vor, wenn der HIV-negative Partner über die Infektion informiert ist und im Sinne einer „eigenverantwortlich gewollten Selbstgefährdung“ zum ungeschützten GV einwilligt (Wikipedia: Stichwort „Schuldhafte Infektion mit HIV“).
Es stellt sich aber auch die Frage, ob man sich bei risikogeneigter Lebensweise und/oder Vorliegen von Verdachtsmomenten (Symptomen usw.), die eine Infektion mit HIV mehr oder weniger deutlich nahe legen, allein durch den Umstand, dass man sich der „offiziellen“ Kenntnis des eigenen Infektionsstatus dadurch entzieht, das man sich einfach nicht testen lässt oder nur „heimlich“ Selbst-Tests durchführt, von dem Vorwurf der Körperverletzung wirklich definitiv befreien kann?
„Die Eigenverantwortlichkeit des Menschen schließt aber auch den Respekt vor der Eigenverantwortlichkeit der Sexualpartner/-partnerinnen (und deren Recht auf körperliche Unversehrtheit) ein. Aus der sozialen Bedingtheit des Menschen resultiert eine Verantwortung gegenüber den Mitmenschen. Verantwortung für Gesundheit darf sich nicht in der Sorge um das Eigenwohl erschöpfen“ [Ref. 39].
Im Gegensatz zu dem in der wissenschaftlichen Literatur gebräuchlichen Begriff der „Sexarbeiterin“ wird hier von „Sexdienstleisterin“ (Abk.: SDL, Plural: SDLs) gesprochen, weil die Betonung der Dienstleistungsfunktion dem Charakter und der Eigenverantwortlichkeit der ja in Deutschland mehr oder weniger selbständig ausgeführten Tätigkeit besser gerecht wird. Diese Begriffswahl soll auch dazu beitragen, Sexarbeit als eine (zumindest potentiell / optional) qualifizierte Tätigkeit zu sehen, auch wenn der Begriff „-arbeiter“ nicht abwertend interpretiert werden darf und durchaus akademisch besetzt sein kann (Beispiel: „Sozialarbeiter“).
Die vorliegenden Empfehlungen fokussieren auf die Infektionsprävention. Dabei sollte nicht übersehen werden, dass fast alle SDLs – zum großen Teil wohl ausgelöst durch die Sexarbeit – starke Raucherinnen sind. Wenn man berücksichtigt, dass starkes Rauchen die Lebenserwartung um bis zu 10 Jahre verkürzt, sollte dieser Aspekt nicht völlig außer Acht gelassen werden. Auf das gesamte Leben bzw. die Lebenserwartung bezogen muss man jedenfalls in Deutschland und Westeuropa davon ausgehen, dass SDLs im Durchschnitt gesehen viel mehr Lebensjahre durch Rauchen verlieren als durch sexuell erworbene Infektionskrankheiten (in Ländern mit hoher HIV-Durchseuchung der SDLs und inadäquaten HIV-Therapiemöglichkeiten gilt diese Aussage sicherlich nicht) [ANMERKUNG 20].
Umfassend verstandene Gesundheitsprävention bei SDLs müsste daher auch das Rauchverhalten einbeziehen. Dieser Aspekt wird oft übersehen, da Rauchen (einmal abgesehen von den Folgen für Dritte durch Passivrauchen) im Gegensatz zu Infektionskrankheiten nicht direkt mit einer Fremdgefährdung verbunden ist. Das Rauchverhalten im Sexgewerbe scheint aber extrem „ansteckend“ zu sein und die Luftqualität in manchen Clubs sicherlich bedenklich.
Daneben gibt es aber auch medizinische Beziehungen zwischen Rauchen und Infektionsprävention: Nichtraucherinnen haben eine höhere Chance, eine genitale HPV-Infektion (die sie sich im Laufe der Sexarbeit, früher oder später, selbst bei Verwendung von Kondomen, mit hoher Wahrscheinlichkeit zuziehen werden, sofern die Infektion nicht sogar schon bei Beginn der Sexarbeit bestand) spontan zu überwinden, im Vergleich zu Raucherinnen. Das Risiko, dass eine Infektion mit einem krebserregenden Papillomavirus über Zwischenstufen z.B. zum Gebärmutterhalskrebs führt, ist also bei einer Raucherin höher als bei einer Nichtraucherin.
Derselbe Effekt wurde kürzlich in mehreren Studien auch für HPV-Infektionen im Mund-/Rachenraum nachgewiesen - einem Risiko, dem SDLs bei ungeschütztem Oralverkehr in einem Ausmaß ausgesetzt sind wie wohl keine andere heterosexuellen Personengruppe, und das im schlimmsten Fall zu Krebserkrankungen im Mund-/Rachenraum (vor allem an den Mandeln und am Zungengrund) führen kann. So gesehen stellt auch Nichtrauchen einen wichtigen Beitrag zur Infektionsprävention!
Rauchen fördert auch Zahnfleischentzündungen und Zahnbetterkrankungen. Diese können bei Oralsex STD-Erregern unter Umständen zusätzliche Eintrittspforten bieten, an denen sie die natürliche Schleimhautbarriere überwinden können. Dadurch steigen dann die Infektionsrisiken beim Oralsex.
Je nach persönlichem Risikoverhalten und Lebensumständen ist Sexarbeit aber keinesfalls ausschließlich unter dem Aspekt der Infektions- und Gesundheitsgefährdung zu sehen, sondern kann auch gesundheitsfördernde Effekte haben. Allein schon die Notwendigkeit, „gut“ auszusehen, mag manche SDL zu gesundheitsbewussten Verhaltensweisen (z.B. in Bezug auf Ernährung, Bewegung usw.) animieren. Der Ansatz, Sexarbeit nicht nur unter dem Aspekt von Gefährdungen, sondern auch gesundheitlichen Ressourcen zu sehen, ist nicht völlig neu [Ref. 3].
Und selbst in einem Land wie Deutschland mit seinem umfassenden Krankenversicherungssystem korrelieren Gesundheitszustand und Lebenserwartung mit dem Sozialstatus (wobei diese Korrelation allerdings auch durch den Bildungsstatus vermittelt wird). Dies gilt umso mehr in Ländern im Osten und Südosten Europas, aus denen viele SDLs stammen. Dort ist die Lebenserwartung – auch der Frauen – niedriger als bei uns und noch viel stärker als bei uns vom Sozialstatus abhängig; es besteht dort kein uns vergleichbares Krankenversicherungssystem; viele ärztliche Leistungen, Medikamente und Operationen, die bei uns „auf Kasse“ gehen, müssen dort selbst bezahlt werden. Weitaus mehr als es auch in Deutschland schon der Fall ist, gilt dort, dass man sich Gesundheit „kaufen“ muss und vom Geldbeutel abhängig ist. Wenn eine SDL mit ihrem in Deutschland verdienten Geld nach der Rückkehr ins Heimatland dort den sozialen Aufstieg schafft und ein gewisses Wohlstandsniveau erreicht, verbessern sich dadurch – lebenslang – ihre Chancen auf Gesundheit, Teilhabe an der gesundheitlichen Versorgung im Heimatland (bei Bedarf) und Lebenserwartung.
Fazit: Den direkten und indirekten gesundheitlichen Risiken der Sexarbeit (direkt: Infektionsgefährdung; indirekt: z.B. hohes Risiko, mit dem Rauchen zu beginnen, Drogenkonsum, körperliche Gewalt durch Kunden oder Zuhälter oder ähnlich agierende Personengruppen) stehen also auch gesundheitliche Chancen gegenüber, die mittelbar aus dieser Arbeit resultieren können. Es hängt vom eigenen Verhalten und den Lebensumständen im Einzelfall ab, ob im Saldo Risiken ./. gesundheitlicher Nutzen sogar letzterer überwiegt. Die „Gesundheitsbilanz“ der Sexarbeit kann daher in Einzelfällen durchaus auch positiv ausfallen, auch wenn dies wohl nicht für die Mehrheit der SDLs gelten wird [ANMERKUNG 2].
Und eine positive Gesundheitsbilanz wird sich auch nur dann einstellen können, wenn die SDL im Kontext der Sexarbeit nicht mit dem Rauchen beginnt. Wenn Sexarbeit zum Rauchen führt, kann die Gesundheitsbilanz der Sexarbeit nur noch negativ ausfallen.
