HPV-Impfung für Sexarbeiterinnen ?
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Können Sexarbeiterinnen noch von einer HPV-Immunisierung profitieren? Könnte/sollte Sexarbeiterinnen die HPV-Impfung empfohlen werden?
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Ein Diskussions- und Thesenpapier (3. Fassung, Oktober 2011)
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Zusammenfassung
Sexarbeiterinnen sind in einem weit überdurchschnittlichen Ausmaß durch onkogene HPV-Viren und daraus resultierende benigne und vor allem maligne Neoplasien bedroht. Die genitale Prävalenz von Hochrisiko-HPV (Abk. hrHPV) liegt bei ihnen etwa eine Größenordnung über der Prävalenz bei gleichaltrigen Frauen ohne Sexarbeit in der Anamnese, und die Verwendung von Kondomen reduziert das Infektionsrisiko pro Akt nur um ca. 50 bis 60 %. Aufgrund frequenten ungeschützten Oralverkehrs ist zudem die oropharyngeale hrHPV-Prävalenz (besonders HPV-16) um das Mehrfache erhöht, wobei die Datenlage für Sexarbeiterinnen bisher sehr schwach ist und nur ausgesagt werden kann, dass die oropharyngeale hrHPV-Prävalenz bei Sexarbeiterinnen (a) wohl unter 10 % liegt, (b) deutlich niedriger ausfällt als die genitale hrHPV-Prävalenz bei Sexarbeiterinnen gleichen Alters, (c) aber um ein Mehrfaches höher ausfällt als die oropharyngeale hrHPV-Prävalenz bei Frauen gleichen Alters ohne Sexarbeit in der Anamnese, (d) vermutlich mit dem Alter und/oder Dauer der Sexarbeit ansteigt (im Gegensatz zur genitalen hrHPV-Prävalenz) und (e) das bei Sexarbeiterinnen weit verbreitete Rauchen das Risiko persistierender oropharyngealer hrHPV-Infektion stark erhöht.
Sexarbeiterinnen unterliegen nachweislich einem um ein Mehrfaches erhöhten Risiko für cervikale Dysplasien (und damit auch daraus resultierenden Karzinomen). Cervikale Dysplasien sind ihrerseits statistisch eng mit einem hohen Risiko persistierender oropharyngealer HPV-Infektionen und auch mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko (im weiteren Lebensverlauf) korreliert. Cervikale HPV-Infektionen sind auch eng mit HPV-Infektionen in distaleren Abschnitten des weiblichen Genitaltrakts (Vulva, Vagina) korreliert und erhöhen aufgrund der engen anatomischen Bezüge auch das Risiko für einen analen HPV-Befall (selbst ohne Analverkehr in der Anamnese) auf etwa das 5-Fache im Vergleich zu cervikal HPV-negativen Frauen, verbunden mit einem erhöhten Risiko für anale Dysplasien und Analkarzinome.
Raucherinnen haben ein deutlich höheres Risiko für persistierende Infektionen mit onkogenen HPV-Viren sowohl im genitalen wie im oropharyngealen Raum. Fast alle Sexarbeiterinnen sind starke Raucherinnen. Da vor allem persistierende HPV-Infektionen die Grundlage für die Karzinogenese legen, sind rauchende Sexarbeiterinnen nach einer Infektion mit onkogenen HPV-Typen in überdurchschnittlichem Ausmaß dem Risiko einer sich daraus entwickelnden Krebserkrankung ausgesetzt.
Die STIKO-Empfehlungen sehen eine HPV-Regelimpfung bei 12- bis 17-jährigen Mädchen vor, wobei der Impfzyklus vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein soll. Gleichwohl weist die STIKO darauf hin, dass auch Frauen, die innerhalb des von der STIKO empfohlenen Zeitraumes keine Impfung gegen HPV erhalten haben, ebenfalls von einer Impfung profitieren „können“.
Dieser Frage wurde im Rahmen einer Literaturrecherche in Hinblick auf die Frage der Impfprävention von aktiven Sexarbeiterinnen nachgegangen. Wegen der Aktualität wurden dabei auch die Kongress- und Posterabstracts der letzten drei internationalen HPV-Kongresse (2009 bis 2011) berücksichtigt, da die Abstracts eventuellen daraus resultierenden Publikationen in peer-reviewten Fachzeitschriften erfahrungsgemäß ein bis zwei Jahre vorausgehen.
Studien zum protektiven Nutzen der HPV-Impfung bei Sexarbeiterinnen liegen noch nicht vor. Es gibt lediglich einen Kongressabstract, in dem von einer überdurchschnittlichen Immunogenität der HPV-Impfung bei Sexarbeiterinnen aus Peru berichtet wird: in Bezug auf den jeweiligen impfpräventiblen HPV-Typ bereits seropositive (also gewissermaßen „geprimte“) Sexarbeiterinnen entwickelten nach Komplettierung des Impfzyklus signifikant höhere Antikörpertiter als seronegative Kolleginnen [144].
Es ist davon auszugehen, dass fast alle Sexarbeiterinnen in irgendeiner Weise von einer HPV-Impfung profitieren würden, wobei das Ausmaß des präventiven Nutzens aber individuell sehr unterschiedlich ausfallen wird. Den größten Profit hätten HPV-16-/18-naive Sexarbeiterinnen zu erwarten; hier ist von einem Schutzeffekt auf dem Niveau der Regelimpfung auszugehen. Sexarbeiterinnen, die nicht mehr HPV-16/-18 naiv sind, die Infektion aber überwunden haben (d.h. ohne aktuellen HPV-DNA-Nachweis im Abstrich), wären in moderatem Umfang vor einer Reinfektion (oder Reaktivierung) desselben HPV-Typs geschützt, allerdings fällt der Schutz (etwas bis moderat) schwächer aus als bei naiven Frauen.
Eine HPV-Immunisierung verändert weder in positiver noch negativer Hinsicht den Verlauf einer zum Impfzeitpunkt bereits vorhandenen HPV-16- und/oder HPV-18-Infektion. Sexarbeiterinnen, die zum Impfzeitpunkt HPV-16 oder HPV-18 im Cervixabstrich aufweisen, werden daher am wenigsten von einer HPV-Impfung profitieren. Allerdings werden auch sie noch vor einer persistierenden Infektion mit dem jeweils anderen impfpräventiblen HPV-Typ sowie – via Kreuzprotektion – im moderaten Umfang gegenüber anderen onkogenen, nicht unmittelbar vom Impfstoff angesprochenen HPV-Typen geschützt. Im Falle einer Dysplasie verringert die Impfung außerdem das Rezidivrisiko nach Entfernung der Dysplasie.
Ein HPV-Test mit Cervix-Abstrichmaterial hat damit einen hohen prädiktiven Wert bezüglich des Nutzens einer HPV-Impfung bei Sexarbeiterinnen, und kann dazu beitragen, die Entscheidung für oder gegen eine Impfung zu individualisieren. Wenn sich weder HPV-16 noch HPV-18 aktuell nachweisen lässt, ist von einem hohen Nutzen der Impfung auszugehen, auch wenn der Test keine Aussage über HVP-16-/18-Naivität zulässt (hierfür wären Antikörpertests erforderlich).
Junge Berufseinsteigerinnen werden daher am meisten von der Impfung profitieren, da bei ihnen die Chance der HPV-16/-18-Naivität noch am höchsten ist. Aber auch ältere Sexarbeiterinnen bzw. solche mit längerer Berufsanamnese könnten wieder im erhöhten Umfang von der Impfung profitieren, da bei ihnen die Wahrscheinlichkeit einer prävalenten HPV-16-/18 Infektion wieder zurückgeht. Bei ihnen steht der moderate Schutzeffekt der Impfung vor Reinfektionen oder ggf. auch Reaktivierung latenter Infektionen sowie das verminderte Rezidivrisiko im Falle der Entfernung einer Dysplasie im Vordergrund.
Ganz unabhängig vom cervikalen Befund muss davon ausgegangen werden, dass mehr als 90 bis 95 % der Sexarbeiterinnen bezüglich persistierender oropharyngealer HPV-Infektionen und daraus resultierender Karzinome von einer Impfung profitieren dürften; (a) weil der Impfstoff die in Europa und Nordamerika für oropharyngeale Karzinome verantwortlichen HPV-Typen HPV-16 und –18 gezielt anspricht (spezifischer als das Spektrum der im genitalen Bereich onkogenen HPV-Typen); (b) weil die oropharyngeale hrHPV-Prävalenz bzw. HPV-16-Prävalenz bei Sexarbeiterinnen trotz der hohen Risikoexposition bei (in machen Studien sogar deutlich) unter 10 % zu liegen scheint. Damit kann mit einer Wahrscheinlichkeit von > 90 % davon ausgegangen werden, dass zum Impfzeitpunkt keine prävalente HPV-16/-18-Infektion im Oropharynx vorliegt.
Zwar ist bisher nicht direkt nachweisbar, dass eine HPV-Impfung vor oropharyngealen HPV-assoziierten Karzinomen schützt, was aber damit zusammenhängt, dass entsprechende Vorläuferläsionen – vergleichbar den PAP-Befunden am Cervix – fehlen, die als Surrogatmarker für den Impferfolg herangezogen werden könnten. Ein PAP-äquivalentes Vorsorgescreening im Rachen-/Tonsillenbereich erwies sich als nicht erfolgversprechend. Zahlreiche Indikatoren, die in der Arbeit diskutiert werden, sprechen aber indirekt zugunsten eines präventiven Effektes der HPV-Impfung auch im Oropharynx-Bereich.
Im Kontext von Sexarbeit ist von Bedeutung, dass bereits eine einzige Impfdosis zumindest für einen begrenzten Zeitraum von mindestens 4 Jahren einen Impfschutz bietet, der der dreifachen Impfung fast oder ganz gleichwertig ist. Vorausgegangene HPV-Expositionen mit einem impfpräventiblen Typ (also Seropositivität) haben dabei eine Primer-Wirkung und führen zu durchschnittlich höheren Antikörpertitern nach der Impfung. Darüber hinaus gibt es Indizien, dass HPV-Expositionen nach der Impfung einen Booster-Effekt haben. Aufgrund ihrer hohen HPV-Exposition – sowohl vor wie nach der Impfung – könnten Sexarbeiterinnen daher durchschnittlich höhere Antikörpertiter und damit eine bessere Immunantwort erreichen als die Normalbevölkerung, mit der Option einer überdurchschnittlichen Schutzwirkung der so geprimten und/oder geboosterten Immunisierung. Auch vor diesem Hintergrund sollten finanzielle Engpässe, einen vollen Impfzyklus nicht bezahlen zu können, nicht dazu führen, dass auf eine Immunisierung von Sexarbeiterinnen ganz verzichtet wird. Gerade bei jungen Berufseinsteigerinnen ist es wichtig, so schnell wie möglich zu impfen, zumal bereits eine einzige Impfung binnen weniger Tage bis Wochen zunächst erst einmal einen Schutz generiert, der zumindest für einen Zeitraum von 4 Jahren dem vollen Impfzyklus voll oder fast gleichwertig ist. Es macht daher keinen Sinn, die erste Impfung zu verzögern, um erst mal Geld anzusparen, das man für die Absolvierung des gesamten Impfzyklus benötigt. Nach derzeitigem Kenntnisstand muss davon ausgegangen werden, dass eine einmalige Impfung zu Beginn der Sexarbeit einen höheren Nutzen – in Bezug auf eine nur auf wenige Jahre angelegte Sexarbeit – bietet als eine dreimalige Impfung, die erst nach finanzieller Konsolidierung einige Monate später begonnen wird.
Fazit: Eine pauschale Aussage, eine HPV-Impfung bei Sexarbeiterinnen „käme zu spät“ oder wäre „sinn- und nutzlos“, erscheint nach der aktuellen Datenlage nicht gerechtfertigt. Selbst wenn der ideale Impfzeitpunkt, der den denkbar maximalen Impfschutz sichert, im Falle von aktiven Sexarbeiterinnen in vielen Fällen schon verpasst sein wird, muss davon ausgegangen werden, dass dennoch alle oder fast alle Sexarbeiterinnen in irgendeiner Weise von einer HPV-Impfung profitieren würden, jedenfalls wenn man das oropharyngeale HPV-Risiko in die Kalkulation mit einbezieht und davon ausgeht, dass Oralverkehr zumindest gelegentlich ungeschützt praktiziert wird. Das Ausmaß des präventiven Nutzens einer HPV-Impfung von Sexarbeiterinnen ist allerdings – abhängig von der bisherigen individuellen HPV-Erfahrung – sehr unterschiedlich, wobei ein HPV-Test mit Cervix-Abstrichmaterial einen hohen prädiktiven Wert für den Impfnutzen bietet und die Impfentscheidung individualisieren kann. Unabhängig von diesem Testergebnis sollten aber auch die oropharyngealen Risiken bei der Impfentscheidung nicht unberücksichtigt bleiben.
Den höchsten Nutzen der Impfung dürften haben: (a) junge Berufsanfängerinnen; (b) Sexarbeiterinnen, die in Bezug auf HPV-16 im Cervix-Abstrich DNA-negativ sind; (c) Sexarbeiterinnen, die häufig ungeschützten Oralverkehr praktizieren; (d) starke Raucherinnen wegen ihres erhöhten Risikos persistierender HPV-Infektionen.
Eine HPV-Immunisierung von Sexarbeiterinnen sollte dabei nicht an finanziellen Engpässen scheitern oder bis zur finanziellen Konsolidierung aufgeschoben werden, da für eine auf einen begrenzten Zeitraum angelegte Sexarbeit eine einmalige Impfdosis bereits einen Impfschutz bietet, der zumindest für einen Zeitraum von 4 Jahren dem kompletten Impfzyklus (fast) gleichwertig ist. Nach finanzieller Konsolidierung könnten ggf. ausstehende Impfungen dann immer noch nachgeholt werden.
Die Beschreibung und Diskussion von Risiken und Nebenwirkungen der HPV-Immunisierung ist nicht Gegenstand der vorliegenden Arbeit, da diese Fragen bereits in zahlreichen Publikationen eingehend behandelt worden sind [z.B. 162 – 164].
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STIKO-Empfehlung zur HPV-Impfung
Der höchste präventive Nutzen der HPV-Immunisierung von Frauen wird unstrittig dann erreicht, wenn der komplette Impfzyklus vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen ist [31]. Die höchste Prävalenz an impfpräventiblen Hochrisiko-HPV-Typen (Abk.: hrHPV) findet sich im Genitaltrakt junger Frauen im Alter um 20 Jahre herum. Die STIKO-Empfehlungen begrenzten den Einsatz der HPV-Impfung als Regelimpfung daher von Anfang an (ab März 2007) auf Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren [28-30].
Gleichwohl eröffnete die STIKO-Empfehlung von vornherein (d.h. seit März 2007) aber grundsätzlich die Option, auch „ältere“ Frauen zu impfen:
„Frauen, die innerhalb des von der STIKO empfohlenen Zeitraumes (Alter 12 – 17 Jahre) keine Impfung gegen HPV erhalten haben, können ebenfalls von einer Impfung gegen HPV profitieren.
Es liegt in der Verantwortung des Arztes, nach individueller Prüfung von Nutzen und Risiko der Impfung seine Patientinnen auf der Basis der Impfstoffzulassung darauf hinzuweisen.“
Diese Aussage der STIKO gibt einen konkreten Anlass, sich mit dem Nutzen der HPV-Impfung für Sexarbeiterinnen auseinander zu setzen. Während es keinen Grund gibt anzunehmen, dass die Impfung von Sexarbeiterinnen mit anderen Risiken verbunden ist als die Impfung der weiblichen Allgemeinbevölkerung, stellt sich aufgrund ihrer außergewöhnlichen Gefährdungslage aber die Frage, ob Sexarbeiterinnen, die noch keine HPV-Immunisierung (im Rahmen der Regelimpfung) erhalten haben, von der Impfung profitieren könnten und ob ihnen die Impfung empfohlen werden könnte/sollte ?
Da die Impfung erst seit Ende 2006 verfügbar ist, muss davon ausgegangen werden, dass aktuell nur ein sehr geringer Anteil der Sexarbeiterinnen immunisiert ist. Denkbar wäre dies allenfalls bei Damen bis zu einem Alter von zur Zeit höchstens 21 bis 22 Jahren, die die Impfung als Regelimpfung erhalten haben könnten. Allerdings ist die HPV-Impfung in Deutschland selbst von der Zielgruppe der Regelimpfung nur unzureichend – und mit fallender Tendenz – wahrgenommen worden [180]. Ältere Sexarbeiterinnen und vor allem solche mit Migrationshintergrund hatten dagegen bisher wohl kaum eine Chance, einen Impfzyklus zu durchlaufen.
Welchen speziellen HPV-bezogenen Risiken unterliegen Sexarbeiterinnen, und könnte ihnen eine HPV-Impfung diesbezüglich nutzen?
I. Genitale hrHPV-Infektion und Risiko cervikaler Dysplasien / Cervixkarzinom bei Sexarbeiterinnen
Kondome schützen nur bedingt vor einer HPV-Übertragung im Rahmen des vaginalen oder analen Geschlechtsverkehrs. Die protektive Wirkung gegenüber Infektionserregern, die über Körperflüssigkeiten übertragen werden (wie HIV, Gonorrhoe, Trichomonaden) ist höher als der Schutz vor Erregern, bei denen eine Infektion durch Kontakt intakter Haut oder Schleimhaut zustande kommen kann (wie HPV und HSV) [1].
Bei HPV-diskordanten heterosexuellen Paaren reduzierte sich das Übertragungsrisiko von HPV (36 untersuchte Typen, also nicht nur Hochrisiko-HPV [Abk.: hrHPV]) durch die Verwendung von Kondomen pro Akt von 1,2 % (CI: 0,68 – 2,12 %) auf 0,49 % (CI: 0,25 – 0,95 %) (Risikoreduktion: 59 %) [40] (Abk. CI = Konfidenzintervall 95 %).
In die Studie waren nur Paare inkludiert mit einer Partnerschaftsdauer von höchstens 6 Monaten. Insgesamt (d.h. unabhängig von der Kondomnutzung) betrug das Übertragungsrisiko 0,80 % (CI: 0,64 – 1,0 %) pro Akt (männlich-weiblich und umgekehrt). In Partnerschaften, in denen bisher höchstens 25 mal Geschlechtsverkehr stattgefunden hatte, lag das pro-Akt-Risiko signifikant höher (2,32 %; CI: 1,45 – 3,72 %). [40]. Dies ist ein Indiz, dass das Übertragungsrisiko bei Gelegenheitskontakten und in sehr frischen Partnerschaften bei den ersten Geschlechtsakten mit einem neuen Partner/Partnerin am höchsten ist und dann allmählich abfällt. Die Übertragungswahrscheinlichkeiten sind dabei nicht symmetrisch verteilt; hrHPV wird tendenziell eher von der Frau auf den Mann übertragen, lrHPV (low-risk-HPV) vom Mann auf die Frau [41].
Eine Studie mit 463 heterosexuellen Männern zwischen 18 und 40 Jahren aus den USA ergab für die Verwendung von Kondomen eine Risikoreduktion um 50 % (AOR: 0,5; CI: 0,30 – 0,83; AOR = adjustierte Odds Ratio) für eine Infektionsübertragung von der Frau auf den Mann (37 HPV-Typen berücksichtigt), wobei der protektive Effekt der Kondomnutzung bei Männern mit mehreren Partnerinnen während der letzten drei Monate (AOR 0,22, CI: 0,08 – 0,58) ausgeprägter war als bei nur einer Partnerin im gleichen Zeitraum (AOR 0,69; CI: 0,38 – 1,25) [42].
Die Übertragungswahrscheinlichkeit von HPV (36 Typen) vom Mann auf die Frau wurde durch Kondome um 58 % (RR 0,42; CI: 0,18 – 0,95) reduziert [43].
Die verschiedenen Studien deuten somit konsistent auf einen Schutzeffekt von Kondomen im Bereich von 50 bis 60 %, allerdings bei breiten Konfidenzintervallen.
Die hrHVP-Prävalenz am Penis selbst wird in Studien sehr unterschiedlich angetroffen; aus den Niederlanden wurde kürzlich eine hrHPV-Prävalenz am Penis 16 bis 24 Jahre alter Männer von 44 % berichtet [44]. In den USA, Brasilien und Mexiko betrug das kumulative Risiko für 18 bis 70 Jahre alte Männer, sich binnen eines Jahres mit mindestens einem der vier impfpräventiblen HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 zu infizieren, 13 % p.a., wobei keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei Altersgruppen (18-30, 31-44, 45-70 Jahre) angetroffen wurden. Für alle HPV-Typen zusammen (onkogene und nicht-onkogene) betrug das Risiko 5 % pro Monat. Das Risiko für onkogene Viren lag in den USA höher als in Mittel- und Südamerika [45]. Eine Übersichtsarbeit über Studien zur Prävalenz genitaler HPV-DNA bei Männern ergab – weltweit betrachtet – gravierende regionale Unterschiede: die Spanne reichte von 1 bis 84 % bei Männern mit „geringem“ Risiko und 2 bis 93 % bei Männern mit hohem Risiko [77].
Eine Übertragung von HIV vom Penis auf die Genital- (oder Anal-)Schleimhäute der Frau ist nicht an penetrierenden Geschlechtsverkehr gebunden. Bereits die Berührung der betreffenden Schleimhautregion (und auch die Benutzung von Sexspielzeugen) erhöhen das Risiko anogenitaler Infektionen bei Frauen [97].
Der begrenzte Schutzeffekt von Kondomen sowie die hohe Prävalenz von hrHPV am Penis von Männern – zumindest in Nordamerika und Europa – unterstreichen das hohe genitale Expositions- und Infektionsrisiko gegenüber hrHPV selbst für diejenigen Sexarbeiterinnen, die bei vaginalem (oder analem) Verkehr grundsätzlich Kondome verwenden.
Studien, in denen die genitale hrHPV-Prävalenz von Sexarbeiterinnen mit alters-gematchten Frauen der Allgemeinbevölkerung verglichen wurde, ergaben eine Risikoerhöhung in der Größenordnung um ein Mehrfaches für Sexarbeiterinnen, z.T. über das Zehnfache hinaus. In der Allgemeinbevölkerung geht die genitale hrHPV-Prävalenz bei Frauen ab einem Alter von ca. 20 bis 25 Jahren deutlich zurück, wobei es im mittleren Alter – um die Menopause herum – allerdings zu einem Wiederanstieg kommt [66], für den verschiedene Mechanismen diskutiert werden (erhöhte Empfänglichkeit in der Menopause? Nachlassende Abwehrlage? Neue Partner? Reaktivierung latenter Infektionen?). Neue Daten sprechen dafür, dass eine Reaktivierung latenter Infektionen (latente Infektion: vorübergehend kein HPV-DNA-Nachweis im Abstrich - bis zur Reaktivierung) grundsätzlich möglich zu sein scheint [98].
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Fortsetzung (kompletter Text) unter:
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